曲陽縣緊緊圍繞便民規(guī)范精準(zhǔn)高效目標(biāo)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)工作，推動全縣醫(yī)療保障工作提質(zhì)增效。2024年第一階段醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化考核全市排名第一。
一、圍繞“便民”推進(jìn)信息化，讓群眾辦事更順暢
一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“碼”上辦理。 參保人憑借醫(yī)保電子憑證通過掃碼即可完成身份識別、繳費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)，減少排隊(duì)等候，避免找零，實(shí)現(xiàn)“碼”上辦理。全縣487家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已全部完成了醫(yī)保電子憑證接口改造，同時為參保群眾激活并引導(dǎo)使用醫(yī)保電子憑證。截至目前，全縣醫(yī)保電子憑證激活451998人，激活率為91.61%，結(jié)算占比達(dá)到49.41%。二是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“刷臉”支付。以配備“醫(yī)保綜合終端”為基礎(chǔ)，讓參保群眾就醫(yī)購藥時“不刷卡、不掃碼、不輸密碼”，僅靠“刷臉”就能輕松辦理相關(guān)就醫(yī)流程，縮短了就診、購藥的等待時間。截至目前，已配備醫(yī)保刷臉設(shè)備517臺并開通了刷臉結(jié)算功能，占比達(dá)27.91%。三是讓醫(yī)藥服務(wù)更可及。打破定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方壟斷，依托國家醫(yī)保信息平臺，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方向門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店流轉(zhuǎn)?；颊咴卺t(yī)院就診，無需攜帶紙質(zhì)處方，可以直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店取藥結(jié)算報銷。目前，全縣419家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)電子處方對外流轉(zhuǎn)，4家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店可接收電子處方，完成購藥報銷。四是深化信息平臺應(yīng)用。基本醫(yī)療保險參保登記繳費(fèi)、異地就醫(yī)備案、基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、慢性病審批等醫(yī)保業(yè)務(wù)均實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦理。參保群眾通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、河北省醫(yī)保公共服務(wù)平臺個人網(wǎng)廳、河北稅務(wù)、曲陽縣醫(yī)療保障局公眾號等渠道即可辦理，真正實(shí)現(xiàn)了讓人“少跑腿”，讓信息“多跑路”。
二、圍繞“規(guī)范”推進(jìn)信息化，使工作標(biāo)準(zhǔn)更統(tǒng)一
一是率先完成醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化貫標(biāo)工作。對全縣45家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行HIS系統(tǒng)改造，原來各不相同的醫(yī)保編碼，對照國家15項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼貫標(biāo)逐家進(jìn)行整改，實(shí)行逐家盯辦，并率先通過了省局審核，實(shí)現(xiàn)了全流程帶碼應(yīng)用。二是做好編碼平臺協(xié)議維護(hù)工作。定期“全覆蓋、無遺漏”地在國家醫(yī)保編碼動態(tài)維護(hù)平臺中更新維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議，做到編碼平臺與省平臺有效協(xié)議定點(diǎn)數(shù)據(jù)“動態(tài)一致”，為醫(yī)保業(yè)務(wù)開展提供了有力的醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐。三是推廣醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用。指導(dǎo)幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用相關(guān)接口改造開發(fā)，督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接口開發(fā)。2023年4月，曲陽第一醫(yī)院在全市率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保電子憑證在掛號、診間、取藥、取報告等場景的全流程應(yīng)用，患者可憑醫(yī)保電子憑證“一碼通辦”，方便了參保群眾線上就醫(yī)。
三、圍繞“精準(zhǔn)”推進(jìn)信息化，讓基金監(jiān)管更高效。
一是基金監(jiān)管主動靠前，確保精準(zhǔn)監(jiān)督。全力推行智能監(jiān)控系統(tǒng)，動態(tài)記錄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)行為，推行醫(yī)保監(jiān)管事前提醒，同時監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，推動醫(yī)保監(jiān)管事中預(yù)警。目前全縣45家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)管全覆蓋。自2023年以來，事前提醒累計(jì)分析就診26644人次，事中預(yù)警累計(jì)分析就診77042人次。二是應(yīng)用智能查床系統(tǒng)，防止惡意騙保。充分運(yùn)用防掛床智能監(jiān)管系統(tǒng)，定期不定期發(fā)布查床任務(wù)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假住院、“掛床”住院等違法違規(guī)行為實(shí)行遠(yuǎn)程監(jiān)控。2023年以來，共實(shí)現(xiàn)線上查床7萬余次，大幅解決了基金監(jiān)管人手不夠、效率不高、精確度不夠等問題，提高基金監(jiān)管質(zhì)量和效能。三是運(yùn)用智能系統(tǒng)規(guī)則，篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)初審、復(fù)審、合議、補(bǔ)差、關(guān)閉5個環(huán)節(jié)的閉合式審核流程，完成對每一條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查，形成全流程審核，高效精準(zhǔn)地對結(jié)算環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控和管理，提升基金監(jiān)管效率。2023年以來，共審核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)43061條，確認(rèn)違規(guī)7395條，追回違規(guī)資金37.7萬元，扣款金額在我市位于前列。
